「경기도 장기요양요원 심리상담사업」 참여신청서

① 신청인(대표자) 정보

성명

생년월일

연락처

자격 및 경력

② 상담기관 정보

기관명

사업자등록번호

(고유번호)

주소

대표전화

전자우편주소

설립구분

□ 국가□지방자치단체      □ 법인       □ 개인

시설면적

사용 금융계좌

※통장사본 별도 제출

전자(세금)계산서 발행여부

□ 가능                               □ 불가

개인정보 제공 및 활용에 관한 사항(동의 필요)

경기도장기요양요원지원센터에서는 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 하는 경우 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호에 따라 귀하의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 수집·이용에 대해 동의하여 주시기 바랍니다.

<개인정보 수집에 대한 안내>

∙수집목적: 20223년 경기도 장기요양요원 심리상담 참여기관 모집 자료

∙수집항목: 성명, 주소, 소속, 생년월일, 계좌번호, 대표자 및 소속 상담자 자격 및 경력 사항 등 제출 자료 일체

∙정보보유 및 이용기간: 2023년 회계연도 경과 후 즉시파기

□ 본인은 경기도장기요양요원지원센터 개인정보 및 고유식별정보 수집에 대해 동의합니다

「경기도 장기요양요원 심리상담사업」 상담서비스 제공기관 등록을 신청합니다.

년            월          일

신청인(대표자)                                (인)

경기도장기요양요원지원센터장 귀하

[별첨. 상담사업 참여인력 정보]

참여인력 정보	성명		생년월일
	근로계약 체결여부		근로계약기간
	자격 정보
	자격증 명칭		발급기관명
	발급연월일		□ 국가자격 □ 공인민간 □ 등록민간
	학력사항	학교
		학과 및 학위
		졸업연월일
	경력사항	근무지
		근무기간
		주요업무내용
	기타사항	(성인 대상 집단상담 운영 여부) □ 있음 □ 없음
참여인력 정보	성명		생년월일
	근로계약 체결여부		근로계약기간
	자격 정보
	자격증 명칭		발급기관명
	발급연월일		□ 국가자격 □ 공인민간 □ 등록민간
	학력사항	학교
		학과 및 학위
		졸업연월일
	경력사항	근무지
		근무기간
		주요업무내용
	기타사항	(성인 대상 집단상담 운영 여부) □ 있음 □ 없음

※ 해당 기관의 참여인력에 맞게 행 추가 및 삭제하여 수정 가능

※ 자격증의 경우 국가자격증, 공인 민간자격증, 등록 민간자격증 중 대표 자격증 택일 (자격증 사본 제출 필요)

※ 학위는 전문학사 / 학사 / 석사 / 박사를 구분하여 기재

※ 상담기관 대표자도 상담사업에 참여 시 해당내용으로 동일하게 기재해야 함