제68회 한국상담학회 통합학술대회 및 사례발표회 상담 시연 내담자 참가 신청서
1. 이름			2. 생년월일(나이)
3. 소속			4. 성별	남 / 여
5. 연락처			6. 이메일 주소
7. 주소
8. 수련경력 및 상담경험	1) 개인상담 실시 경력: 사례 2) 집단상담 실시 경력: 회 총 시간 3) 개인상담 참여 경험: 회 총 시간 ▹개인상담시 주요 호소문제: 4) 집단상담 참가 경험: 회 총 시간
9. 상담 시연 때 도움 받고 싶은 내용
▪ 해당되는 항목에 모두 0표 ▹정서문제 (우울, 불안 등) ( ) ▹성격문제 ( ) ▹행동문제 ( ) ▹학업문제 ( ) ▹진로문제 ( ) ▹대인관계 ( ) ▹가족관계 ( ) ▹이성문제 ( ) ▹부부관계 ( ) ▹기 타( )			현재 느끼는 어려움(구체적으로 기술)
신체 및 정신적 질환여부			결혼 여부 및 가족관계
본인은 제68회 한국상담학회 통합학술대회 및 사례발표회 상담시연 내담자 참가를 신청합니다. 2015 년 월 일 신청자 (서명)
		통합학술대회 및 사례연구위원회

참가 동의 및 비밀보장을 위한 약속
집단원 성명: 별칭: 일시: 2015 년 월 일
* 모든 사항에 동의할 때에 한하여 집단에 참여할 수 있습니다.
1. 나는 집단에서의 깨달음과 학습한 것은 타인에게 말해도, 집단원의 인격을 기본적으로 존중하여 상담 중에 나온 개인의 사적인 내용에 대해 절대로 다른 사람에게 누설하지 않겠습니다. 서명 . 2. 자신과 타인을 심하게 해치는 내용에 대해선 비밀보장이 지켜지지 않을 수도 있음을 인정하며, 이러한 경우 개인의 안전을 위해 리더나 다른 집단원이 비밀을 지킬 수 없음을 인정합니다. 서명 . 3. 집단원의 기본적인 인격을 존중하여 명백한 신체적, 언어적 폭력은 행하지 않겠습니다. 서명 . 4. 참가에 동의하며 기본적으로 자신과 집단원의 성장을 위해 노력할 것입니다. 서명 . 5. 본 집단상담시간 외에 일부 집단원과 집단에서 언급되었거나 의미있는 사적인 내용이나 느낌에 관한 언급을 하지 않겠습니다. 만일 본 집단 밖에서 앞의 내용을 나누었을 때에는 반드시 본 집단에 돌아와서 보고하겠습니다. 서명 . 6. 집단을 중단하고 떠날 경우에는 그 사유를 집단원들에게 반드시 알려 남아있는 집단원들에게 혼동을 주지 않고, 본인도 자신과 집단원들에 대한 최소한의 책임을 다하고 떠나도록 하겠습니다. 서명 . 7. 리더는 집단상담 진행 중에 본인과 다른 집단원 모두를 위해 본 집단이 도움되지 않는다고 판단되면 집단원에게 집단을 중단하도록 권유할 수 있음을 인정합니다. 서명 . 8. 집단상담으로 인한 결과나 집단상담에서 만난 집단원과의 관계 등으로 인한 개인적인 부정적인 결과에 대해선 본인이 책임을 지겠습니다. 서명 . 9. 집단상담 진행 중 혹은 종료 후에 일시적인 심리적 혼란이 있을 수 있음을 인정합니다. 서명 .
	통합학술대회 및 사례연구위원회

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