【붙임1】 상담위원 위촉신청서

상담위원 위촉신청서

성    명 :

생년월일 :

직    업 :

주    소 :

전화번호 :

위 본인은 인천가정법원의 2025년 상담위원 위촉을 신청합니다.

〔첨부 서류〕

1. 상담위원 경력카드 1부.

2. 개인정보 수집‧이용 동의서 1부.

3. 최종학교 졸업증명서 1부.

4. 자격․경력증명서(재직증명서) 1부.

5. 후견등기사항 부존재증명서(전부) 1부.

전국 가정법원 및 가정법원 지원(가정법원 및 가정법원 지원이 설치되지 않은 지역은 지방법원 및 지방법원 지원)의 가족관계등록과(또는 종합민원실)에서 발급받을 수 있습니다.

6. 결격사유 확인 및 비밀준수 의무 서약서 1부.

2025.     .      .

위 신청인                    (인)

인천가정법원장   귀하

【붙임2】 상담위원 경력카드

상담위원 경력카드

성 명			생년월일			사 진 3개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진
현 소 속			직 위	(현 기관 근무년수: 년 개월)
전화번호			e-mail
자 택		(주소) (전화번호)
상담 가능 시간 및 장소 (중복체크 가능)		□ 법원 내(주중 낮)
		□ 외부 상담실 □ 주중 낮 □ 주중 야간 □ 주말 상담	‣ 상담실 위치: ‣ 전화번호:
		□기타 ( )
전문상담 분 야		□ 아동 □ 부부 □ 가족 □ 청소년 □ 다문화 □ 기타:
수당지급 계좌번호		( 은행) ※ 수당 등이 입금되는 통장이오니 반드시 본인 명의 통장의 계좌번호를 기재하여 주시기 바랍니다.
학 력		. . ∼ . .	학교 학과 (수료, 졸업, 중퇴)
		. . ∼ . .	학교 학과 (수료, 졸업, 중퇴)
		. . ∼ . .	학교 학과 (수료, 졸업, 중퇴)
자격증	자격증명		자격취득일		발행처

2024.    .    . 현재

주요경력	활동기간			소속	활동내용
	법원 관련	예) 2019. 1. 1.~ 2019. 12. 31.		○○법원	가사재판 상담위원, 화해권고 위원, 조정위원 등
	법원외
주요 저서, 논문
소송 사건(형사사건 포함)의 당사자였던 경우 그 내용 (현재 계속 중인 경우도 기재)
상담과 관련된 간단한 자기소개
법원에서 의뢰받기 원하는 사례의 유형과 이유 (희망 활동 분야 체크)			□협의이혼 상담 □ 재판상이혼 상담 □ 자녀양육안내

※ 해당 사항 없는 경우 ‘해당 없음’이라고 기재하시기 바랍니다.

【붙임3】 자문위원 경력카드

자문위원 위촉신청서

성    명 :

생년월일 :

직    업 :

주    소 :

전화번호 :

위 본인은 인천가정법원의 2025년 자문위원 위촉을 신청합니다.

〔첨부서류〕

1. 자문위원 경력카드 1부.

2. 개인정보 수집‧이용 동의서 1부.

3. 최종학교 졸업증명서 1부.

4. 자격․경력증명서(재직증명서) 1부.

5. 후견등기사항 부존재증명서(전부) 1부.

전국 가정법원 및 가정법원 지원(가정법원 및 가정법원 지원이 설치되지 않은 지역은 지방법원 및 지방법원 지원)의 가족관계등록과(또는 종합민원실)에서 발급받을 수 있습니다.

6. 결격사유 확인 및 비밀준수 의무 서약서 1부.

2024.     .      .

위 신청인                    (인)

인천가정법원장   귀하

【붙임4】 자문위원 경력카드

자문위원 경력카드

2024.    .    . 현재

성 명			생년월일			사 진 3개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진
현 소 속			직 위	(현 기관 근무년수: 년 개월)
전화번호			e-mail
자 택		(주소) (전화번호)
상담 가능 시간 및 장소 (중복체크 가능)		□ 법원 내(주중 낮)
		□ 외부 상담실 □ 주중 낮 □ 주중 야간 □ 주말 상담	‣ 상담실 위치: ‣ 전화번호:
		□기타 ( )
전문 분야		□ 심리진단 □ 심리평가 □ 심리상담 □기타
수당지급 계좌번호		( 은행) ※ 수당 등이 입금되는 통장이오니 반드시 본인 명의 통장의 계좌번호를 기재하여 주시기 바랍니다.
학 력		. . ∼ . .	학교 학과 (수료, 졸업, 중퇴)
		. . ∼ . .	학교 학과 (수료, 졸업, 중퇴)
		. . ∼ . .	학교 학과 (수료, 졸업, 중퇴)
자격증	자격증명		자격취득일		발행처

주요경력	활동기간		소속	활동내용
	법원 관련	예) 2019. 1. 1.~ 2019. 12. 31.	○○법원	◯◯ 법원 자문위원
	법원 외
주요 저서, 논문
소송 사건(형사사건 포함)의 당사자였던 경우 그 내용 (현재 계속 중인 경우 포함)
자문활동과 관련된 간단한 자기소개
법원에서 의뢰받기 원하는 사례의 유형과 이유

※ 해당 사항 없는 경우 ‘해당 없음’이라고 기재하시기 바랍니다.

【붙임5】 개인정보 수집이용동의서

【개인정보 수집∙이용 동의서】

1. 개인정보의 수집․이용 목적
인천가정법원은 상담위원의 상담업무에 필요한 개인정보를 정보주체인 지원자로부터 수집하고 이용하고자 개인정보보호법 제15조, 제23조(민감정보), 제24조(고유식별번호), 법원 개인정보보호에 관한 규칙 제5조(민감정보 등의 처리)에 따라 동의를 받고자 합니다.

2. 정보주체로부터 수집하려는 개인정보의 항목

◦ 일반정보 – 성명, 주민등록번호, 주소, 사진

◦ 사회정보 – 학력, 자격사항, 경력사항, 범죄경력, 직업, 개인 상담실 활용 여부, 저서관련, 계좌번호

◦ 통신정보 – 전자우편, 전화번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.

상담위원으로 선정되신 경우 임기기간 동안, 선정되지 않은 경우 선정일까지 보유하게 됩니다.

4. 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의하지 않은 경우 상담위원으로 위촉되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

2024.     .      .

성명 :                  (인)

인천가정법원 귀하

[※붙임6] 결격사유 확인 및 비밀준수 의무 서약서

귀하에게 해당사항이 있는 경우, 해당란에 ☑ 체크하시기 바랍니다.
-아래에 해당하는 경우 상담위원, 자문위원으로 위촉될 수 없음-
□	1. 피성년후견인, 피한정후견인, 피특정후견인
□	2. 금고 이상의 형을 받은 자 (※ 필요 시 본인확인용 ‘범죄경력조회’ 결과서를 법원에 제출할 수 있음)
□	3. 관련 전문 자격이 정지된 자
인천가정법원은 아래 내용에 동의를 받고자 합니다.
1. 상담, 자문과정에서 작성하였거나, 당사자에 의해 제출된 문서를 공개하는 행위 2. 업무상 알게 된 개인정보를 누설하여 당사자의 신분이나 사생활을 노출시키거나 권한 없이 다른 사람이 이용하도록 제공하는 행위 3. 상담위원, 자문위원 해촉 후 재직 중에 알게 된 개인정보 누설 행위

상담위원 및 자문위원 결격사유 확인 및 비밀준수 의무

서약서

상담위원, 자문위원 결격사유와 관련하여 위 기재사항이 사실과 다를 경우 이에 대한 조치와 불이익이 있을 수 있음을 확인하고 이에 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

2. 귀하는 상담위원, 자문위원의 비밀준수 의무에 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

2024년      월      일

성명 :                  (서명/날인 필수)

인 천 가 정 법 원 장   귀하