경일대학교 학생상담센터 인턴상담원 지원서

1. 개인정보
사진부착 (최근 3개월 내 촬영)	성 명		성 별
생년월일		연 령	만 세
현 주 소		연 락 처
소 속		직 위
2. 학력사항
학위구분	기 간	학 교 명	재학(학차)/수료/졸업	학과(세부전공)
학사		.		.		~		.		.
석사		.		.		~		.		.
박사		.		.		~		.		.
3. 자격사항
취득일자	자격증명	급수	인가기관	기타사항
	.		.		.
	.		.		.
	.		.		.
4. 훈련사항
교육년월	교육명	교육기관	기타사항
	.		.		~		.		.
	.		.		~		.		.
	.		.		~		.		.
	.		.		~		.		.
5. 기타사항
￭ 관련학회 가입여부
학회명	가입여부	학회명	가입여부
한국상담심리학회	(		)	한국상담학회	(		)
한국임상심리학회	(		)	기타	학회명 입력
￭ 내담자 경험(상담받은 경험) 여부
상담 경험 여부	경험있음 ( ) / 경험없음 ( )
상담기관		담당 상담자
총 상담기간		년		월		일	~		년		월		일	(	총		회	)
￭ 다음은 본 센터의 운영 시간표입니다. 본인이 근무가 가능한 요일을 선택하여 √ 표시해 주십시오. (※ 희망하신대로 배정되지 않을 수 있습니다. )
	월	화	목
09:00 – 17:00
점심시간(12:00-13:00)은 근무시간에서 제외 됩니다.
년 월 일 지원자 (인)

개인정보수집 및 활용 동의서

□ 개인정보수집 및 이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 전자 우편, 학력사항(성적포함) 등
개인정보 수집․이용목적	제공하신 정보는 본인확인 및 서류접수, 의사소통 및 정보전달, 자격확인 및 선발절차의 진행, 비상연락 등에 사용됩니다. 1. 본인확인 및 접수 - 성명, 생년월일, 성별, 증명사진(본인) 2. 의사소통 및 정보전달 - 성명, 주소, 핸드폰 및 전화번호 3. 자격확인 및 선발절차 - 학력사항(성적포함), 공인자격증
개인정보 보유․이용기간	개인정보 제출 후 프로그램 종료 또는 개인정보 삭제 신청 시 폐기

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20     년       월       일

동의자 성명             (서명 또는 날인)

경일대학교 학생상담센터장 귀하