[서식 제7호] 청년사회서비스사업단 제공인력 참여 신청서

(앞면)

청년사회서비스사업단 제공인력 참여 신청서

접수번호									(신청일자 : 2022. . .)
성 명									주민등록번호			-
주 소									연락전화번호			핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소									수신동의여부			동의( ) 미동의( )
핸드폰번호									수신동의여부			동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송												동의( ) 미동의( )
이력사항	취 업 여 부				① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음
	실 업 기 간				20 . . .∼20 . .
	학력(전공)								그밖의 경력
전문가인 경우			자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
참여 희망사업			①					②					③
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )
과거 재정지원일자리 사업 참여여부			참여사업명			①				②				③
			참여기간			20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .
첨부서류				1. 참여 신청서 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 졸업증명서 1부 4. 개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 1부

□  본 신청서는 청년사회서비스사업단 제공인력 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□  “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※  귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(청년사회서비스사업단 제공인력 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

20  년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처･지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

□ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자 여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 한국보건복지인력개발원(중앙사회서비스지원단), 정신건강복지센터

□  개인정보를 제공받는 자의 이용･제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원, 교육지원, 만족도 조사 등

□  제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 전공분야, 자격증(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

관련법령	보유 자료	보유･이용기간
보조금관리에관한법률제25조 및 같은 법 시행령 제10조의2	제공인력 채용 시 자격 확인 자료, 제공인력 근로계약, 임금 지급 등에 관한 서류 등, 제공인력 교육 및 사후관리 관련 자료 등	동의일로부터 5년
근로기준법 제42조 및 제 48조, 같은 법 시행령 제22조, 제27조	근로계약서, 임금대장, 임금의 결정･지급방법과 임금계산의 기초에 관한 서류, 고용･해고･퇴직 관련 서류 등	동의일로부터 3년

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유･이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※  귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

성명:             (서명)

20    년     월      일

대구시, 대구 달서청년사회서비스사업단장 귀하