[붙임1]

사 진 3개월 이내에 촬영한 탈모 상반신사진 (3.5Cm×4.5Cm)으로 동일원판이어야 함	이 력 서
	지원 분야
	성 명		연락처
	생년월일	(만 세)	E-mail
	주 소
	제대구분		최종계급

학력	학 교 명	입 학	졸 업	전공(학위)
	대학교
	대학원
집단활동사항	집단 운영 기관	운영기간(회기)	집단 프로그램 명	내용
		~
		~
		~
		~
		~
		~
		~
자격사항	취 득 년 월 일	자 격 ․ 면 허 증		시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 성 명 : (인)

[붙임 2]

개인정보 제공⦁이용에 관한 동의서

서구청소년상담복지센터 청소년사업 운영과 관련하여 개인정보보호법 제15조 등 관련 법규에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 및 이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

□ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력사항, 경력사항, 상담관련 자격사항

□ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호

□ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’ 등 민감정보

□ 동의함    □ 동의하지 않음

나. 이용목적

□ 서구청소년상담복지센터 청소년사업 운영을 위한 개인상담 및 집단상담 강사 본인 확인 자료로 활용함

2. 개인정보의 제 3자 제공에 관한 사항

□ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관 및 보건소, 지방고용노동관서, 경찰서 등) 및 여성가족부, 한국청소년상담복지개발원, 서구청소년상담복지센터에 제공할 수 있음

□ 동의함    □ 동의하지 않음

3. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 취득한 정보는 계약일로부터 3년간 보관 및 보존. 보존기관 경과 시 즉시 폐기

4. 개인정보 제공·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 강사 선발 과정에서 불이익을 받을 수 있음

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2022 년     월      일

동의자 :         (서명 또는 인)