2022. 1차 청소년상담복지센터 채용 계획

○ 청소년동반자와 청소년상담복지센터 외부강사를 채용하여 청소년 문제에 즉각적인 개입과 예방 활동을 통해 청소년의 건강한 심리성장을 돕고자 함

1		채용근거

○ 2022년 청소년상담복지센터 보조금

- 청소년맞춤형상담사업(전문상담사업)

- 청소년안전망(고위기청소년 상담지원사업)

- 청소년동반자 사업(시간제 청소년동반자 정원 증원: 21년, 6명→22년, 7명)

○ 여성가족부「청소년상담사업 안내」‘청소년동반자 프로그램 운영’

○ 청소년상담복지센터 채용위원회 운영계획(상담지원팀-0033호, 2022.1.21.)

2		채용개요

□ 채용분야 및 인원

(※ 중복지원 불가)
연번	구 분	채용분야	채용인원	채용구분
1	청소년동반자	시간제	3명	계약직
2	외래 전문상담원	개인상담	3명	위촉직

□ 직무내용

○ 청소년동반자(시간제)

- 위기(가능)청소년 찾아가는 상담 및 지역사회 자원연계

- 주12시간, 6사례 이상 위기상담 사례 관리

- 청소년동반자 사례회의 및 교육 참석, 실적 등록, 행정업무 등

○ 외래 전문상담원(개인상담)

- 경찰서 및 학교, 쉼터 등에서 의뢰된 고위기청소년의 상담 서비스

- 문제유형 및 특성을 고려한 지역사회 자원연계

- 활동 및 서비스 제공과 관련된 행정 업무

□ 응시자격

연번	구분	채용분야	자격기준
1	청소년동반자	시간제	1) 관련 자격증 소지(1개 이상) : 청소년상담사 3급 이상, 상담심리사 2급 이상 (한국상담심리학회), 전문상담사 2급 이상(한국상담학회), 청소년지도사 2급 이상, 사회복지사 1급 이상, 임상심리사 2급 이상, 직업상담사 2급 이상, 전문상담교사 2급 이상 2) 청소년상담 및 지도관련 실무경력(1년 이상) : 청소년상담사, 청소년지도사를 채용하는 기관ㆍ단체에서 청소년을 대상으로 상담과 지도에 관한 업무 (단, 시간제 근무경력 등은 해당 근무시간에 비례하여 인정) 3) 상담 및 지도관련 대학원 재학 이상인자 : 청소년(지도)학, 상담학, 교육학, 심리학, 사회복지(사업)학, 보건학 및 상담ㆍ지도와 관련하여 지방자치단체장이 인정 하는 학문 분야 ※ 1),2),3) 중 하나의 요건 충족하는 경우 지원 가능
2	외래 전문상담원	개인상담	1) 상담 관련 석사수료 이상 : 청소년(지도)학, 상담학, 교육학, 심리학, 사회복지(사업)학, 보건학 및 상담ㆍ지도와 관련하여 지장자치단체장이 인정 하는 학문 분야 2) 상담 관련 자격증 소지자 ※1), 2) 중 하나의 요건 충족 ※1), 2) 모두 충족하는 자 우선채용

□ 결격사유

○「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」제56조에 해당하는 자

○「아동복지법」제29조의3에 해당하는 자

3		세부 추진계획

□ 채용일정

채용절차	채용일정	비고
채용 계획 수립	2022.1.21.(금)
모집공고 및 원서접수	2022.1.21.(금) ~ 2.04.(금)	15일간
1차 서류전형 심사	2022.2.07.(월), 10:00	예정
서류합격자 발표	2022.2.08.(화)	개별통보, 홈페이지
2차 면접전형 심사	2022.2.10.(목), 14:00	예정
최종합격자 발표	2022.2.11.(금)	개별통보, 홈페이지
임용후보자 등록	2022.2.16.(수)	범죄경력조회, 계약서 작성
근무일	2022.2.21.(월)/2.28.(월)	사업별 상이

□ 서류전형

○ 제출서류: 이력서(개인정보수집․이용동의서), 자기소개서, 학위 및 자격, 경력(재직)등을 증명하는 서류

○ 합격인원: 채용인원의 2배수 이내의 자

※ 지원자가 채용인원의 2배수가 되지 않더라도 서류전형 심사 가능

○ 평가영역: 자기소개서, 자격사항 및 학위, 실무경력(※붙임1 참조)

○ 채점위원: 2명(평택시청소년상담복지센터 센터장, 평택여자단기청소년쉼터 소장)

□ 면접전형

○ 면접방법: 면접전형 심사표에 의거한 구술문답

○ 합격인원: 시간제 청소년동반자 3명, 외래 전문상담사 2명

※ 면접전형 결과, 적격자가 없을 시 채용 철회

○ 평가영역: 근무자세, 전문지식 및 응용능력, 의사표현의 정확성과 논리성, 용모‧예의‧품행 및 성실성, 발전 가능성(※붙임2 참조)

○ 면접위원: 2명(평택YMCA총장, 평안심리상담센터 센터장)

※ 최종합격자에 한해 성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회 동의서 제출

4		근무 세부내용

□ 시간제 청소년동반자

○ 계약기간: 2022.2.28. ~ 12. 31.(매년 근무평가를 통해 연장 가능)

○ 근 무 지: 평택지역 위기청소년을 지원하는 현장

○ 근무시간: 주 12시간

- 위기청소년 필요에 따라 토요일, 공휴일 근무 실시 가능

- 주간사례회의: 매주(화) 10:00~12:00

○ 보수사항: 활동비(1시간 17,000원), 사례진행비(월 83,000원)

○ 활동지원: 소진예방을 위한 슈퍼비전, 심화교육 등

○ 복리후생: 고용보험, 산재보험 가입

□ 외래 전문상담원

○ 근무기간: 2022.2.21. ~ 12.31.(10개월, ※ 연 1회 근무평가를 통해 재위촉)

○ 근 무 지: 평택시청소년상담복지센터

○ 대    상

- 학교폭력, 자살 및 자해와 같은 전문성을 필요로 하는 청소년

- 경찰서, 쉼터, 학교 등 기관에서 의뢰된 고위기 청소년

○ 근무내용

- 상담 및 심리검사 등의 상담서비스 제공, 서비스 연계 및 기관의뢰

- 활동일지 및 CYS-Net 실적 입력 등 행정업무

○ 보수사항: 개인상담 1회기 당 30,000원

5		홍보방법

○ 온라인 홍보

- 평택시청, 청소년상담복지센터 홈페이지, CYS-Net 게시판, 한국상담심리학회 및 한국상담학회 게시판, 대학원 카페 등

6		행정사항

○ 청소년동반자는 근로계약서 작성, 외래 전문상담사 해당 기간 위촉

○ 청소년의 요청에 따라 토요일‧공휴일 근무를 할 수 있음

○ 채용 전 오리엔테이션, 사업평가회의 참석 필수(분야 별 일정 상이)

○ 청소년동반자 선발공고 시, 「청소년동반자 프로그램 활동매뉴얼」을 사전에 열람할 수 있도록 안내

붙임  1. 서류전형 심사표 2부.

2. 면접전형 심사표 1부.

3. 채용 공고문 1부.

4. 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서/신청서 2부.

붙임 1		서류전형 심사표

서류전형 심사표 (시간제 청소년동반자)

□ 응시자 인적사항

응시분야	시간제 청소년동반자	응시번호		성 명

□ 응시요건 적격여부 심사

응시요건		적 격	부적격
1개 이상 자격증 소지	□
청소년상담 및 지도관련 실무경력 1년 이상	□
상담 및 지도관련 대학원 재학 이상인자	□

*해당 자격증	청소년상담사 3급 이상, 상담심리사 2급 이상(한국상담심리학회), 전문상담사 2급 이상(한국상담학회), 청소년지도사 2급 이상, 사회복지사 1급 이상, 임상심리사 2급 이상, 직업상담사 2급 이상, 전문상담교사 2급 이상
*상담지도 경력	청소년상담사, 청소년지도사를 채용하는 기관ㆍ단체에서 청소년을 대상으로 상담과 지도에 관한 업무(단, 시간제 근무경력 등은 해당 근무시간에 비례하여 인정)
*상담관련학과	청소년(지도)학, 상담학, 교육학, 심리학, 사회복지(사업)학, 정신의학, 아동(복지)학, 보건학 및 상담ㆍ지도와 관련하여 지방자치단체장이 인정하는 학문 분야

□ 서류심사 평가결과

평정요소			배점	점수
1.자기소개서 (20점)	전체적인 내용이 충실하고 체계적으로 작성하였는가?		5점	※합산
	지원동기의 타당성과 내용의 독창성이 있는가?		5점
	직무역량이 잘 드러나는가?		5점
	직무에 대한 이해와 열의가 있는가?		5점
2. 자격사항 (15점)	청소년상담사1급, 상담심리사1급, 전문상담사1급		15점	※택1
	청소년상담사2급, 상담심리사2급, 전문상담사2급, 사회복지사1급, 임상심리사1급, 직업상담사1급, 전문상담교사1급,		10점
	청소년상담사3급, 청소년지도사1급․2급 임상심리사2급, 직업상담사2급, 전문상담교사2급		5점
3. 실무 경력 (15점)	실무경력 3년 이상	(*시간제 근무경력은 근무시간에 비례하여 적용)	15점	※택1
	실무경력 2년 이상		10점
	실무경력 1년 이상		5점
합 계			50점
심사위원 성명 (서명)

서류전형 심사표 (외래 전문상담원)

□ 응시자 인적사항

응시분야	외래 전문상담사	응시번호		성 명

□ 응시요건 적격여부 심사

응시요건		적 격	부적격
상담 관련 석사 수료 이상	□
상담 관련 자격증 소지	□

*상담관련학과	청소년(지도)학, 상담학, 교육학, 심리학, 사회복지(사업)학, 정신의학, 아동(복지)학, 보건학 및 상담ㆍ지도와 관련하여 지방자치단체장이 인정하는 학문 분야
*해당 자격증	청소년상담사 3급 이상, 상담심리사 2급 이상(한국상담심리학회), 전문상담사 2급 이상(한국상담학회), 청소년지도사 2급 이상, 사회복지사 1급 이상, 임상심리사 2급 이상, 직업상담사 2급이상, 전문상담교사 2급 이상

평정요소		배점	점수
1.자기소개서 (20점)	전체적인 내용이 충실하고 체계적으로 작성하였는가?	5점	※합산
	지원동기의 타당성과 내용의 독창성이 있는가?	5점
	직무역량이 잘 드러나는가?	5점
	직무에 대한 이해와 열의가 있는가?	5점
2.학위 (15점)	석사 졸업자(15점)	15점	※택1
	석사 수료자(10점)	10점
3.자격사항 (15점)	청소년상담사1급, 상담심리사1급, 전문상담사1급	15점	※택1
	청소년상담사2급, 상담심리사2급, 전문상담사2급, 사회복지사1급, 임상심리사1급, 직업상담사1급, 전문상담교사1급,	10점
	청소년상담사3급, 청소년지도사1급․2급, 임상심리사2급, 직업상담사2급, 전문상담교사2급	5점
합 계		50점
심사위원 성명 (서명)

□ 서류심사 평가결과

붙임 2		면접전형 심사표

면접전형 심사표

□ 응시자 인적사항

응시분야		응시번호		성 명

□ 면접전형 평가결과

구분	평 가 요 소	평정등급					배점	평점
		최상	상	중	하	최하
평가	1. 상담복지센터 강사로서의 자세 (협동성, 인내성, 활동성 등)	10	8	6	4	2	10	점
	2. 전문지식과 응용 능력	10	8	6	4	2	10	점
	3. 의사발표의 정확성과 논리성	10	8	6	4	2	10	점
	4. 용모, 예의, 품행 및 성실성	10	8	6	4	2	10	점
	5. 기타 발전 가능성	10	8	6	4	2	10	점
합 계							50	점
심사위원 성명 (서명)

[채점방법]

1. “최상”은 10점, “상”은 8점, “중”은 6점, “하”는 4점, “최하”는 2점

2. 면접위원의 2분의 1 이상이 제1항의 평정요소 5개 항목 중 어느 1개에 항목 이상에 대하여 “최하”로 평정하거나, 면접위원 전원이 동일한 평정요소 대하여 “하”로 평정한 때에는 해당 응시자 “불합격”

붙임 3		채용 공고문

평택시청소년상담복지센터 공고 제2022-01호

평택시청소년상담복지센터 채용 공고

(시간제 청소년동반자, 외래 전문상담원)

평택시청소년상담복지센터에서는 시간제 청소년동반자와 외래 전문상담원을 아래와 같이 공개모집 하오니 많은 지원 바랍니다.

2022년 1월 21일

평택시청소년상담복지센터장

1. 모집분야 및 담당업무

(※ 중복지원 불가)
연번	구 분	모집분야	모집인원	담당업무
1	청소년동반자	시간제 (계약직)	3명	‧ 위기(가능)청소년 찾아가는 상담 ‧ 위기청소년 지역사회 지원 연계 ‧ 청소년동반자사업 관련 행정업무
2	외래 전문상담원	개인상담 (위촉직)	3명	‧ 위기청소년 상담 ‧ 지역사회 서비스 연계 ‧ 상담서비스 제공에 따른 행정업무

연번	구분	채용분야	자격기준
1	청소년동반자	시간제	1) 관련 자격증 소지(1개 이상) : 청소년상담사 3급 이상, 상담심리사 2급 이상(한국상담심리학회), 전문상담사 2급 이상(한국상담학회), 청소년지도사 2급 이상, 사복지사 1급 이상, 임상심리사 2급 이상, 직업상담사 2급 이상, 전문상담교사 2급 이상 2) 청소년상담 및 지도관련 실무경력(1년 이상) : 청소년상담사, 청소년지도사를 채용하는 기관ㆍ단체에서 청소년을 대상으로 상담과 지도에 관한 업무 (단, 시간제 근무경력 등은 해당 근무시간에 비례하여 인정) 3) 상담 및 지도관련 대학원 재학 이상인자 : 청소년(지도)학, 상담학, 교육학, 심리학, 사회복지(사업)학, 정신의학, 아동(복지)학, 보건학 및 상담ㆍ지도와 관련하여 지방자치단체장이 인정하는 학문 분야 ※ 1),2),3) 중 하나의 요건 충족하는 경우 지원 가능
2	외래 전문상담원	개인상담	1) 상담 관련 석사수료 이상 청소년(지도)학, 상담학, 교육학, 심리학, 사회복지(사업)학, 보건학 및 상담ㆍ지도와 관련하여 지장자치단체장이 인정 하는 학문 분야 2) 상담 관련 자격증 소지자 ※ 1), 2) 중 하나의 요건 충족 ※ 1), 2) 모두 충족하는 자 우선채용

2. 응시자격

3. 결격사유

가.「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」제56조에 해당하는 자

나.「아동복지법」제29조의3에 해당하는 자

4. 근무조건 및 내용

가. 시간제 청소년동반자

○ 계약기간: 2022.2.28. ~ 12.31.(근무평정에 따라 차기년도 계약 연장)

○ 근 무 지: 평택 관내 위기청소년을 지원하는 현장

○ 근무시간: 주 12시간

- 위기청소년 필요에 따라 토요일, 공휴일 근무 실시 가능

- 주간사례회의 참석: 매주(화). 10:00~12:00

○ 보수사항: 2022년 여성가족부 청소년동반자 보수 규정 준용

○ 복지후생: 고용보험, 산재보험 가입

○ 참고자료: 청소년동반자 프로그램 활동 매뉴얼(2013년 개정판)

※ 한국청소년상담복지개발원 홈페이지>전자도서관>정보검색>본원간행물(PDF) 검색 가능

나. 외래 전문상담원

○ 근무기간: 2022.2.21. ~ 12.31.(10개월, ※ 연 1회 근무평가를 통해 재위촉)

○ 근 무 지: 평택시청소년상담복지센터

○ 대    상: 위기청소년 및 부모

○ 근무내용: 개인상담 및 심리검사, CYS-Net 실적 입력

○ 보수사항: 개인상담 1회기 당 30,000원

※ 공통사항

○ 청소년의 요청에 따라 토요일‧공휴일 근무를 할 수 있음

○ 채용 전 오리엔테이션, 사업평가회의 참석 필수(분야별 일정 상이)

○ 근무시작일이 기관 사정에 따라 달라질 수 있음

5. 전형방법 및 평가 기준

가. 전형방법 : 1차 시험(서류전형), 2차 시험(면접전형)

구 분	평가기준	평가배점
서류전형 (50점)	⦁자기소개서	20점
	⦁자격사항	15점
	⦁실무경력	15점
면접전형 (50점)	⦁직원으로서의 자세	10점
	⦁전문지식과 응용 능력	10점
	⦁의사발표의 정확성․논리성	10점
	⦁예의, 품행, 성실성	10점
	⦁기타 발전 가능성	10점

나. 최종합격자 선정

○ 면접전형결과 최고득점자 임용

○ 최종합격자는 법령에 따라 성범죄 및 아동학대 범죄전력 조회 실시

6. 시험일정

○ 채용공고: 2022.1.21.(금)

○ 원서접수: 2022.1.21.(금). ~ 2.4.(금) 18:00까지

○ 서류전형 합격자 발표: 2022.2.8.(화), 홈페이지 및 개별통보

○ 면접전형: 2022.2.10.(목), 14:00 평택시청소년상담복지센터

○ 최종 합격자 발표: 2022.2.11.(금, 예정), 홈페이지 및 개별통보

○ 근무시작일: 2022.2.21.(외래 전문상담원), 2.28.(시간제청소년동반자)

※ 업무관련 오리엔테이션 실시되며 합격자 발표 시 안내

※ 위 모든 일정과 장소 등은 기관사정에 의하여 변경될 수 있음

7. 접수방법 및 제출서류

○ 접수방법: 이메일 접수

○ 메일주소: pt6541388@naver.com

○ 제출서류

제출서류	세부내용
이력서	‘붙임1’ 참조
자기소개서	‘붙임2’ 참조
개인정보수집·이용동의서	‘붙임3’ 참조
재학증명서 또는 최종학교 졸업(예정)증명서	해당자에 한함
관련 자격증	해당자에 한함
경력 및 재직증명서	- 경력증명서: 강의확인증, 활동증명서 등 - 재직증명서: 근무기간을 증명할 수 있는 자격득실 확인서 - 해당자에 한함

※ 주민등록번호가 기재된 경우 뒷자리를 마스킹 처리 후 제출(예: 900321-*******)

※ 자격득실확인서: 국민연금보험공단‧국민건강보험공단‧고용안정센터(고용보험) 중 1개 기관에서 발급

※ ‘붙임2.이력서’의 자격사항과 관련된 증빙서류 첨부 필수. 미 제출된 경력이나 자격증은 불인정

※ 제출된 서류는 ｢채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령｣에 의거 채용여부 확정된 이후 폐기

8. 기타사항

가. 적격자가 없을 경우 채용하지 않을 수 있으며, 합격 통지 후라도 부적합한 결격사유가 있을 경우 합격이 취소 될 수 있습니다.

나. 제출된 서류는 일체 반환하지 아니하며, 제출된 서류의 내용의 허위기재, 기재착오, 연락불능 등에 의한 불이익은 일체 응시자 책임으로 합니다.

다. 본 공고 내용은 기관 사정에 의해 변경될 수 있습니다.

라.  기타 문의사항 및 자세한 사항은 아래 연락처로 문의하시기 바랍니다.

평택시청소년상담복지센터 상담지원팀 류옥순 팀장

(☎ 대표번호 031-654-1388 내선1, ☎ 직통번호 070-4176-6205)

붙임  1. 이력서

2. 자기소개서

3. 개인정보 수집・이용・제공 동의서

[붙임 1]

이 력 서

지원분야(중복지원 불가능)

구분	해당에 ○ 표시	지 원 분 야
	( )	시간제 청소년동반자
	( )	외래 전문상담사

2. 인적사항

문서서식포탈비즈폼

사진첨부	성 명			생년월일
	E-mail
	연락처	자택		핸 드 폰
	주 소 (현 거주지)	(우편번호: )

3. 자격사항

학력 사항	년 월	대학교 전공 졸업
	년 월	대학원 전공 재학/수료/졸업
경력사항	기 간	내 용	직위	장 소
자격사항	발 급 일	자 격 사 항		발급기관
본인은 위 기재사항이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 평택시청소년상담복지센터에 응시하고자 원서를 제출합니다. 2022 . . . 지원자 :

[붙임 2]

자 기 소 개 서

1. 지원동기

2. 성격의 장․단점

3. 상담관련 경험 및 성과

* 구체적인 직무영역, 활동/경험/수행 내용, 본인의 역할 및 구체적 행동, 주요성과에 대해 작성

4. 채용 후, 활동계획

* 2매 이내로 작성바랍니다.

[붙임 3]

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

「개인정보보호법」에 따라 평택시청소년상담복지센터의 채용절차와 관련하여 응시자의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 활용에 동의합니다.

목적	채용절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부의 결정, 범죄경력조회, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행
수집항목	• 필수적 정보 성명, 생년월일, 이메일, 전화번호, 핸드폰 번호, 주소, 학력사항(학교명, 전공, 재학기간) 자격사항(보유 자격증 관련정보), 경력사항(회사명, 직위, 직무 등), 자기소개 관련정보, 기타 채용을 위해 본인이 작성한 관련정보 등 • 민감정보 성범죄 및 아동학대 경력(주민등록번호 필요) ※ 채용 합격자에 한함
보유 이용 기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입사지원 관련서류 제출 후 영구 또는 준영구까지입니다. 또한 보유기간 종료시 평택시청소년상담복지센터는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
개인정보 수집 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집 및 이용에 관한 동의는 채용 심사를 위해 필수적이므로 동의가 있어야만 채용 절차의 진행이 가능합니다. 만약 필수적 정보의 수집 및 이용에 관한 동의를 원하지 않는 경우, 입사지원 서류의 접수가 진행될 수 없음을 안내드립니다. 위 개인정보 중 고유식별정보 및 민감정보의 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 채용심사 시 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.
필수적 정보 수집·이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의 여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ※ 채용 합격자에 한함 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
민감정보 동의 여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ※ 채용 합격자에 한함 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2022 년   월   일

성명 :              (인)

평택시청소년상담복지센터장 귀하

붙임 4		성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서/신청서

[별지 제11호서식] (노란색음영부분만 자필로 작성) 성범죄 경력조회 신청서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글(또는 한자)
영문(외국인의 경우 기입)
주민등록번호	-	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호를 기입
주 소
취업(예정)직위
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
평택경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글 또는 영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 명단을 별도로 첨부하여 신청할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서장		경찰관서장
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[별지 제12호서식] (노란색음영부분만 자필로작성) 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
평택경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]