붙임1		참여신청서 (근로자용)

- 2021년 지역주도형 청년일자리 사업 -

청년 중소기업 채용 지원사업 참여 신청서

접수번호								(접수일자 : 2021. . .)
성 명								주민등록번호				-
주 소								연락전화번호				핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소								수신동의여부				동의( ) 미동의( )
핸드폰번호								수신동의여부				동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송												동의( ) 미동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음				세대원 수(세대주, 동거인제외)							명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음				전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			21. . . ∼ 21. . .
	그 밖의 경력
전문가인 경우			자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
참여 희망사업			①				②						③
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )
과거 재정지원일자리사업 참여여부			참여사업명		①				②					③
			참여기간		20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .					20 . . .∼20 . .
공무원 가족여부										* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 청년 중소기업 채용 지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2021년   월    일

신청인  성명 :              (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2021년     월      일

보령시장 귀하

붙임2		자기소개서

청년 중소기업 채용 지원사업 자기소개서

성 명		연 락 처
1. 자기소개
2. 장점 및 보완점
3. 지원동기 및 활동계획

붙임3		정보제공동의서 [근로자용]

참여자 자격확인, 정보수집·이용·제공에 관한 동의서

□ 참여자격 확인

지역주도형 청년일자리 사업-청년 중소기업 채용 지원사업 참여자격을 확인하기 위한 것이므로 반드시 본인이 직접 작성하여야 하며, 거짓으로 작성할 경우에는 참여제한 등 불이익을 받을 수 있습니다.

□ 입사일 기준으로 3개월 이내에 이 기업에 근무한 적이 있나요? 1-1 근무를 하였다면 퇴직을 한 사유는 무엇인가요?	□예 □아니오
□ 입사일 기준으로 3개월 이내에 다른 사업장에서 근무한 적이 있나요? 2-1 근무한 적이 있는 경우 그 사업장의 이름은?	□예 □아니오
□ 입사일 기준으로 3개월 이내에 이 기업에서 자원봉사를 한 적이 있나요?	□예 □아니오
□ 이 기업의 회원(기업의 구성, 운영에 참여하는 기존 회원만 해당)인가요?	□예 □아니오
□ 이 기업의 대표자 및 등기 임원의 배우자 또는 직계존비속(부모,자녀), 형제자매 및 그 배우자의 직계존속(부모), 형제자매 인가요?	□예 □아니오
□ 본인 명의의 사업자등록(다른 기업의 대표 포함)이 있나요?	□예 □아니오
□ 현재 취업중인가요? 7-1 이중 취업중인 경우 사업장명과 근로시간은?	□예 □아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

*  사업참여 제한대상(사업참여기업 대표자·등기임원의 배우자, 형제 자매, 직계존비속 및 배우자의 형제자매, 직계존비속)이 추구에 사업에 참여한 것으로 확인된 경우 부정수급으로 처리

참여자:             (서명 또는 인)

□ 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

지역주도형 청년일자리 사업-청년 중소기업 채용 지원사업에 참여하는 참여자의 개인식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집·관리하고 있습니다.

❍ 개인정보의 수집·이용 목적: 참여자 선정·관리, 참여자 지원금 및 개인별 참여 이력 관리, 4대보험 이력 조회, 일자리창출사업 실적·성과 평가 등에 활용

❍ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호(휴대폰)

❍ 개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

❍ 개인정보의 제공: 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리* 귀하는 개인정보 수집이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 일자리창출사업에 참여할 수 없음

본인은 위의 내용에 따른 지역주도형 청년일자리 사업-청년 중소기업 채용 지원사업에 참여·운영을 위해 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

개인정보 수집·이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

본인은 위의 내용에 따른 일자리창출사업 참여·운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보 수집·이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

2021년   월    일

참여자:              (서명 또는 인)

성명
주민등록번호
전화번호(휴대폰)