	교직원힐링센터 교직원상담네트워크 신청서
프로그램명			□ 교직원상담네트워크(전문상담가 인력풀)
성명				소속 기관명
직위				이메일주소
성별			□남성 □여성	휴대폰 번호
나이			세	자택 주소(간략)	예) 경기도 오산시
활동 가능 요일 및 시간대 (해당 칸에 가능 시간을 직접 기입)			( ) 요일	오전(09:00~12:00)	오후(13:00~18:00)		저녁(18:00~21:00)
			예) 수요일	10~12시
활동 가능 상담 지역(경기도 중심)				예) 화성시, 수원시
예상하는 상담 장소				예) 화성시 ○○ 상담센터, 수원시 ○○ 스터디 공간
학력		기간		학교명(대학교 이상)		전공(학위)
		~
		~
		~
		~
경력 (교직원 상담 관련 내용 포함)		기간		근무처	직위(급)	업무 내용
		~
		~
		~
		~
		~
자격 및 면허		취득년월일		자격 · 면허명		시 행 처
		. . .
		. . .
		. . .
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021년 월 일 성 명 : □
개인정보 수집·이용· 제공·조회 동의서		경기도평화교육연수원 교직원힐링센터는 상담업무와 관련하여 개인정보(성명, 나이, 직업, 직장, 전화번호 등)를 수집·이용하는 경우에 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. - 개인정보의 수집을 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 신청하실 수 없습니다.
		- 이에 상기인은 경기도평화교육연수원에서 본인의 개인정보를 교직원상담네트워크 및 기타 연구활동과 관련하여 수집. 이용. 제공. 조회하는 것에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음

	교직원힐링센터 교직원상담네트워크 자기소개서
1. 지원동기
2. 상담관련 경력
3. 교직원상담 진행 계획
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021년 월 일 성 명 : □