부산광역시 재난심리회복지원센터 활동가 등록카드

작성일자 : 2021년    월   일

사 진		소 속	부산광역시 재난심리회복지원센터						등록일자		20 년 월 일
		성 명	한 글 : 한 자 : 영 문 :						생년월일		년 월 일
현 주 소		(주활동 지역 : )
전 화 번 호						E-mail
직 업						직 장
최 종 학 력		(1) 학 교 명		전 공				(2) 학 교 명				전 공
자 격 사 항 (국가자격 및 등록민간자격 이상)		면허(자격)종류		취득일				시 행 처				비고
주 요 경 력 (심리상담관련)
교육 및 훈련	기 간	소속 및 직위			포상		수상년월일			훈격(분야)			시 행 처

<개인정보 수집∙이용 안내>

□ 개인정보 수집∙이용 및 제공목적 : 상담활동 인력관리 및 표창 추천

□ 수집하는 개인정보 항목

- 필수항목: 성명, 생년월일, 연락처, 주소

- 선택항목: 이메일, 직장, 학력 및 경력, 교육 및 훈련, 면허 및 자격, 포상내역

□ 개인정보 보유기간 : 활동 탈퇴 후 1년

(*정보보유사유 : 활동기록 보존, 통계 및 표창 추천)

□ 재난심리회복지원센터는 정보보유 사유에 의거 개인정보를 수집하고 있고, 개인정보의 수집에 거부할 권리가 있으며 동의하지 않을 경우 등록이 불가합니다.

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20     년    월    일

부산시 재난심리회복지원센터장 귀하                (본인) 성명            (인)

서  약  서

성    명 :

위촉분야 : 재난심리회복지원 상담활동가

본인은 부산광역시 재난심리회복지원센터 소속으로 재난경험자대상 심리적응급처치(PFA)활동을 수행함에 있어 상담활동과 관련된 일체의 사항에 대해 비밀을 엄수하고, 적십자정신과 양심에 따라 청렴하고 객관적인 자세로 업무를 수행 할 것을 서약합니다.

2021년    월    일

소  속: 부산시 재난심리회복지원센터                         서약자:                       (서명)

부산시 재난심리회복지원센터장 귀하