경기도 재난심리회복지원센터 활동가 등록카드

작성일자 :  2021 년    월    일

사 진		소 속	경기도 재난심리회복지원센터						등록일자		2021 년 월 일
		성 명	한 글 : 한 자 : 영 문 :						생년월일		년 월 일
현 주 소
전 화 번 호						E-mail
직 업						직 장 (여러 곳일 경우 모두 기재 요망)
최 종 학 력		(1)학 교 명		전 공(학위)				(2)학 교 명				전 공(학위)
자 격 사 항 (국가자격 및 등록민간자격 이상)		면허(자격)/급수		취득일				시 행 처				비고
주 요 경 력 (심리상담관련)
교육 및 훈련	기 간	소속 및 직위			포상		수상년월일			훈격(분야)			시 행 처
가능한 활동지역 ※ 필수기입, 방문 상담 필요시 이동 가능한 지역		예)의정부, 김포, 파주
전문상담 가능 대상 (근거 : 직장, 학위, 자격 등) ※ 선택기입		예)아동 및 청소년 - 00아동상담센터 근무(직무), 00기관 자문위원 등

※ 안내사항

-학교명은 학력증명서 제출 이후 자격 증빙을 위한 자료로만 확인됩니다.

-개인정보는 상담 활동 관련한 연락과 상담 분배, 상담수당 제공시에만 활용되며 철저하게 보호됩니다.

-전문적인 상담이 필요한 내담자가 발굴되면 개별적인 상담 요청을 드리는 경우가 있습니다.

직무, 자격사항, 전문상담 가능 대상 등을 구체적으로 적어주실 경우 전문적인 상담 개별 연계를 위한
기초 자료가 됩니다.

<개인정보(고유식별정보 포함) 수집∙이용 안내>

○ 개인정보 수집∙이용 및 제공목적 : 상담활동 인력관리 및 표창 추천

○ 수집하는 개인정보 항목

- 필수항목: 성명, 생년월일, 연락처, 주소

- 선택항목: 이메일, 직장, 학력 및 경력, 교육 및 훈련, 면허 및 자격, 포상내역

○ 개인정보 보유기간 : 활동 탈퇴 후 1년 (*정보보유사유 : 활동기록 보존, 통계 및 표창 추천)

○ 재난심리회복지원센터는 정보보유 사유에 의거 개인정보를 수집하고 있고, 개인정보의 제공을 원하지

않을 경우 수집하지 않으며, 동의하지 않을 경우 등록이 불가합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함

2. 고유식별정보(생년월일) 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함

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2021 년    월    일

(본인) 성명               (서명)

경기도 재난심리회복지원센터장 귀하