2021 상담지원단 지원서
성 명	(한글)					(한자)
핸드폰						생년월일
현주소
학 력 (최종학력만 기재)	기 간				학 교 명		전 공
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경 력 (최근경력 1~2가지 기재)	근 무 기 간				근 무 처					담 당 직 무
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교 육 및 자격사항	취 득 일 자				자 격 명					검 정 기 관
진로상담 및 진로교육 관련 활동 유무			□ 유 □ 무 ※ 활동이력을 간단히 작성해주세요.
실시 및 해석상담 가능 검사			검사명					이수기관
청소년 진로상담자로서의 장점
지원동기 및 향후 활동에 대한 포부
2021년도 상담지원단 지원서의 기재내용은 사실과 다름없이 본인이 작성하였음. 2021 년 월 일 작 성 자 : (서명)

『붙임1』 개인정보 수집·이용(제공) 동의서

개인정보 수집∙이용(제공) 동의서

1. 개인정보 수집∙이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	필수항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail, 학력 및 경력사항, 증명사진
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 선발과 관련된 일련의 활동을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인에 이용: 성명, 생년월일, 학력사항, 증명사진 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 핸드폰, 주소, e-mail ③ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보 보유 및 이용기간	수집‧이용 동의일로부터 5년 (「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따름)
동의 거부 권리 알림	누구나 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우, 진로지원서비스 제공을 위한 정보부족으로 서비스 제공이 제한 또는 금지될 수 있습니다.

동의함 □(동의 시 ‘□’ 표기)     동의하지 않음 □

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

개인정보 제공 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, e-mail, 학력 및 경력사항, 증명사진
개인정보 제공 목적	사업수행 실적보고, 본인 확인, 의사소통 및 정보전달
개인정보를 제공받는 자	인천시교육청, 센터 사업담당 직원
개인정보 보유 및 이용기간	수집‧이용 동의일로부터 5년 (「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조에 따름)
동의 거부 권리 알림	누구나 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우, 진로지원서비스 제공을 위한 정보부족으로 서비스 제공이 제한 또는 금지될 수 있습니다.
※ 인천진로교육센터는 개인정보를 ‘개인정보의 수집 및 이용목적’에서 고지한 범위 내에서만 사용하며, 이용자의 사전 동의 없이는 동 범위를 초과하여 이용하거나 외부에 공개하지 않습니다. 다만, 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 수사기관의 요구가 있는 경우에는 예외로 합니다.

동의함 □(동의 시 ‘□’ 표기)     동의하지 않음 □

본인은 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법

제15조(개인정보 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한)에 의거하여,

위와 같이 인천진로교육센터에서 실시하는 본인의 개인정보 수집·이용 및 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

2021년   월   일

신청인 :                     (서명 또는 인)

인천진로교육센터소장 귀하