(사)한국상담학회 군경소방상담학회

공개사례발표회 신청서

발표자	이름			성별	남□ 여□		생년월일		년 월 일 성별 남□ 여□
	휴대폰						E· mail
	학회 관련모학회 관련	본 학회 회원 여부본 학회 회원 여부 상담 경력					본 학회 전문상담사 자격증 취득 여부한국상담학회 자격증 취득 여부
		∘ 정회원 □ ∘ 준회원 □ ∘정회원▢ ∘준회원▢ ∘일반회원▢ 년 월∘ 일반회원 □					∘ 취득 □( 급 전문상담사) ∘ 미취득 □ ∘취득: ▢( 급 전문상담사) ∘미취득: ▢
	최종 학력분과학회 관련	군경소방상담학회 가입 여부					상담경력상담경력 년 개월 년 개월∘ 가입 □ ∘ 미가입 □
		군경소방상담학회 자격증 여부					∘ 취득 □ ∘ 미취득 □
	최종학력						상담경력		년 개월
	소속 기관						직책/직위 전화번호
발표사례내용	사례 제목
	상담 회기	회기 ( 진행 중 / 종결)
	주 수슈퍼 바이저1						수슈퍼비전 시간		시간
	슈퍼바이저2						슈퍼비전시간		시간
	상담내용 (간략하게 서술)
	적용이론 및 기법
희망 발표일 (사용처에 따라 수정사용 가능)		2월	4월			6월		8월		10월	12월
⋆ 주의 사항★ ※ 본 학회 자격 취득을 위한 공개사례발표회 발표로 인정받으려면 310회 이상의 진행 중인지속하고 사례, 발표 전까지 수퍼비전 최소 2시간 슈퍼비전회 이상 받은을 받은 사례로 사례이어야 합니다.(우리학회 내부 규정에 맞게 안내문구 수정 및 위 표의 발표사례 내용에도 우리학회에 맞게 슈퍼비전 받은 시간 회, 슈퍼바이저명 등 기록란 추가. )발표해야 합니다. ※ 제출하는 발표 사례에는 실명이 모두 삭제, 가명 처리되어야 합니다.하며, 공개사례발표회에 필요한 최소한의 내담자 정보만 공개하여야 합니다.

■ 개인정보 제공 및 내담자 발표 동의 확인서

- 해당 체크 박스▢에  ν체크하여 주시기 바랍니다.

개인정보 제공의 동의: 본인은 사례발표회 신청서에 기록한 본인의 개인정보 제공에 대해서 동의합니다.  ▢동의    ▢비동의

본인은 상기의 사례에 대하여 공개사례발표회에서 발표하는 것에 대해서 내담자에게 동의를 구하였음을 확인합니다.

▢내담자 동의함    ▢내담자 동의하지 않음

가. 개인정보(내담자명(가명으로 기록), 연령대(나이), 학력정보, 성별, 혼인여부 등

나. 상담의 내용, 상담의 경과 및 결과 내용.

※ 내담자가 동의한 사례에 대해서만 공개사례발표 할 수 있습니다.

3. 제출한 정보는 공개사례 발표일까지 사용하고 이후에는 폐기하는 것에 동의합니다.

▢동의  ▢비동의

본인은 (사)한국상담학회 군경소방상담학회에서 진행하는 공개사례발표회에서 발표하고자 (사)한국상담학회 군경소방상담학회에 가입한 후, 위와 같이 작성하여 신청서를 제출하고자 합니다.

발표하는 사례의 내담자에게 동의를 구하지 않고 발표하거나 허위사실을 기재하여 발생한 문제나 법적 책임은 발표자에게 있으며, (사)한국상담학회 (분과학회/지역학회명)상담학회에서는 책임지지 않음에 동의합니다.

년    월    일

신청인 :             (서명)

(사)한국상담학회 군경소방상담학회장 귀하